Myelomatose, også kaldet knoglemarvskræft, er en blodsygdom der starter i knoglemarven. I Danmark diagnosticeres der ca. 420 nye patienter pr. år. Sygdommen rammer stamcellerne der bl.a. danner de røde og hvide blodlegemer. Der formodes aktuelt at være ca. 3.400 danskere der lever med sygdommen.
Symptomer – CRAB og andre Tidligere brugte man CRAB symptombeskrivelsen til at beslutte igangsættelse af behandling. Problemet med dette er, at det betyder at patienterne først blev behandlet, når de første skader var ved at ske. Det gav dårligere prognose og medførte også at et større antal patienter døde indenfor den første periode efter diagnose. Derfor har man bla. inspireret af IMF (International Myeloma Foundation) IMWG (International Myeloma Working Group) omdefineret kriterierne, så man nu starter behandling når blodprøver, scanninger og andre undersøgelser sandsynliggør at patienten indenfor de næste år risikerer CRAP symptomernehttps://www.myeloma.org/international-myeloma-working-group-imwg-criteria-diagnosis-multiple-myeloma.
CRAB står for (Calcium, Renal, Anemia, Bone). Altså øget kalkindhold i blodetMyelomatosebladet 1-2021, nyreproblemerMyelomatosebladet 2-2020, anæmi/blodmangelMyelomatosebladet 4-2020 og knoglebrudMyelomatosebladet 3-2020.
Nogle af de væsentligste symptomer og skader kan derfor være:
Knoglesmerter Umotiverede knogleskader Sammenfald på rygsøjlen Svimmelhed, åndeløshed, iltmangel Hyppige infektioner Nyreskader Behandlingsresistente rygsmerter Dertil kan der være mange diffuse symptomer:
Generel sløjhed Træthed Tørst Forvirring, problemer med koncentration Blødninger (fx tendens til blå mærker) Synspåvirkning (sløret syn) Vægttab
Symptomerne kan i mange tilfælde henledes til de fire hovedårsager beskrevet som CRABIMWG Criteria for the Diagnosis of MM | Inl Myeloma Fn.
Slim Crab - indgriben før der opstår skader Disse nyere kriterier udvider behandlingsgrundlaget for myelomatose. De anvendes både i dansk klinisk praksis og internationalt, fx på det mest anerkendte center for behandling af myelomatose og AL amyloidose, Mayo Clinic i Rochester, USA. De er også grundlaget for IMF og IMWG's kriterier.
60 procent (eller flere) plasmaceller i knoglemarven. Øget niveau af af frie lette kæder i blodet. Mere end en læsion på en MRI scanning (magnetisk resonansbilleddannelse) der viser unormal vævsstruktur eller aktivitet og som er over en vis størrelse, aktuelt 5 mm.
Disse SLiM-kriterier bruges for at identificere højrisiko myelomatose, som har potentiale til hurtigt at udvikle sig til aktiv sygdom.
Vær opmærksom på at disse kriterier kan ændres, efterhånden som der opstår ny viden og efterhånden som diagnosticeringsmetoderne bliver endnu bedre. Vær også opmærksom på at hæmatologerne kan vurdere at det, for den enkelte patient, kan være formålstjenligt at vente med behandling eller at iværksætte behandling tidligere.
Ved diagnose og ved tilbagefald/relaps
Beslutningerne om iværksættelse af behandling vil oftest være meget individuelle, især ved tilbagefald. Ved første diagnose er der i en del tilfælde allerede opstået skader eller der er overhængende risiko, især hvis det har taget lang tid før patienten fik diagnosen og behandling skal derfor som regel iværksættes med det samme. Ved tilbagefald har patienten typisk været fulgt tæt med kontroller, måske så tæt som hver måned. Derfor kan læge og patient sammen i højere grad sammen beslutte hvornår behandling skal iværksættes, dog altid før der er risiko for de omtalte CRAB skader.
Diagnose - hvordan? Ved mistanke om myelomatose er det første oftest at tage blodprøver med fokus på to vigtige indikatorer:
M-Komponenthttps://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/undersoegelser-og-proever/klinisk-biokemi/blodproever/proteinelektroforese-m-komponent/ (monoklonale immunglobuliner). M-komponent forefindes som regel kun hos personer der har myelomatose, forstadier til sygdommen eller AL Amyloidose (der er dog enkelte andre sjældne sygdomme hvor M-komponent kan forekomme). Det betyder at hvis M-komponent er målbar så er oftest der forstadier, aktiv myleomatose eller AL Amyloidose. Kappa/Lambda ratioSerum frie lette kæder ved myelomatose - Dansk Myelomatose Forening – hvis ratio mellem disse afviger væsentligt fra det normale kan det være et tegn på aktiv myelomatose. PET scanning og generel helkrops knoglescanning kan også være relevant og bør gentages løbende, for at sikre at der ikke er ved at opstå alvorlige knogleskader. Værdierne og ikke mindst progression i M-komponent og forskelle i Kappa/Lambda ratio er dels vigtige for diagnose og anvendes også som udgangspunkt for beslutning om henvisning myelomatosekræftpakke forløb.
Prøver og undersøgelser Blodprøver er nødvendige for at påvise især M-komponent i blodet, som er en af de vigtigste markører i forhold til at diagnosticere myelomatose. Tillige kan der ofte ved omfattende udbredelse af sygdommen påvises et fald i flere typer celler i blodet, typisk hvide blodlegemer og røde blodlegemer samt blodplader. En urinprøve vil ofte være nødvendig for at undersøge, om nyrerne er blevet påvirket. Røntgenundersøgelser kan i nogle tilfælde påvise forandringer i knoglerne. CT-scanning bruges ofte i de tilfælde, hvor der er mistanke om knogleforandringer, der ikke kan påvises med røntgen. MR-scanning kan være nødvendig for at påvise om myelomatose er behandlingskrævende. I Danmark er der mange patienter med myelomatose der diagnostiseres meget sentMyelomatosebladet – december 2019, delvist fordi sygdommen er sjælden og delvist på grund af det diffuse symptombillede. For at finde ud af hvor stort problemet er og om tidligere diagnosticering og behandling kan betyde en forskel for prognosen gennemfører IMF (International Myeloma Foundation) og Island sammen en folkeundersøgelse hvor alle Islændere over 40 år undersøges for forekomsten af myelomatoseiStopMM | International Myeloma Foundation.
Årsager Der er ingen evidens for årsager til myelomatose. Enkelte undtagelser er efter atombomberne i Hiroshima og Nagasaki i 1945, hvor der blandet andre kræftsygdomme også viste sig en overhyppighed af myelomatose. Tilsvarende er der sandsynliggjort en sammenhæng med større atomulykker og myelomatose, bl.a. efter ulykken på Fukushima værket i 2011Multiple Myeloma in Post Nuclear Accident Crisis.
Dertil er det kendt at der er en vis overhyppighed blandt mænd og blandt folk af afrikansk oprindelseEpidemiology of Multiple Myeloma | SpringerLink.
Antallet af diagnosticerede i bl.a. Europa og USA opleves som stigendeMultiple Myeloma Incidence Increasing Worldwide, Especially in the US, men det kan skyldes bedre og tidligere diagnosticering.
Der er dertil rettet mistanke mod Round Up (Glyfosat) og der er en amerikansk dom hvor Monsanto/Bauer er dømt til at betale erstatning til en myelomatosepatient. Der er dog til nu ingen holdbar evidens for dette(PDF) Cancer Incidence among Glyphosate-Exposed Pesticide Applicators in the Agricultural Health Study.
Grundlæggende er årsagen til sygdommen fortsat er ukendt. Uhelbredelig – men behandlelig og til at leve med
Ubehandlet ville myelomatose for mange være dødelig indenfor ganske få år. Typisk på grund af blodmangel, nyreproblemer og medfølgende infektioner.
Myelomatose er aktuelt uhelbredelig men hvor patienterne tidligere i gennemsnit kunne regne med at leve 2-3 år fra diagnosen er det i dag i mange tilfælde en sygdom der opleves som kronisk. Mens mange ældre fortsat kun lever få år efter diagnosen er der i dag også mange der, med de nye behandlinger, lever i både 10 år og meget længere. For nogle patienter opleves lange perioder uden behandling og andre har behov for vedvarende og gentagne behandlinger for at holde sygdommen nede. Så godt som alle vil opleve tilbagefald og at skulle i nye behandlingsforløb. Behandling Behandlingen af myelomatose udvikler sig hurtigt og det betyder at patienterne i løbet af de sidste 10-15 år løbende har oplevet at der er kommet nye behandlingsmuligheder.
Behandlingslinjer Standardbehandlingen i Danmark er opdelt i en række linjer. De fleste nydiagnosticerede patienter vil starte med første behandlingslinje.
I behandlingen skelnede man tidligere skarpere efter aldersgrænser, således at patienter under en vis alder fik en behandling i første linje og ældre patienter fik en anden. I dag er dette blødt op og man skelner i højere grad efter hvad patienten forventes at kunne tåle.
Beskrivelsen af linjerne er den der gælder i foråret 2021 men dertil er sygdommen så forskellig fra patient til patient at der vil være variationer.
Behandlingen er defineret i Medicinrådets behandlingsvejledning for Myelomatose.
Første linje for relativt stærke patienter: Patienter der menes at være stærke nok til det vil få en indledende behandling med en kombination af præparater efterfulgt stamcellehøst og derefter en højdosis behandling med melphalanMelphalan Monograph for Professionals - Drugs.com, stamcellestøtte, også kaldet knoglemarvstransplantation. Første linje for patienter der ikke kommer i betragtning til knoglemarvstransplantation: I de fleste tilfælde kombinationsbehandling med Velcade (bortezomib) + Revlimid (lenalidomid) + dexamethason. Men alt efter hvordan patienterne tåler det og deres øvrige situation kan andre sæt af behandlinger blive relevante.
I bedste fald fører behandlingen i første linje til at sygdommen går i remission, ikke er til at konstatere, eller i det mindste at den slås tilbage til et niveau hvor den ikke forårsager yderligere skader.
For så godt som alle patienter vil man opleve tilbagefald efter kortere eller længere tid og her vil en del der har fået knoglemarvstransplantation i første linje blive tilbudt denne behandling en gang til.
Når førstelinjebehandlingerne ikke mere tåles eller ikke mere virker rummer behandlingsvejledningen fra Medicinrådet retningslinjer for anden linje og efterfølgende behandlingslinjer.
Vedligeholdelsesbehandling Efter et behandlingsforløb vil mange patienter opleve at sygdommen er bragt helt i ro. Det gælder både efter første behandlingslinje og for en hel del også efter senere behandlingslinjer.
I Danmark gives lenalidomid (ofte kendt under varemærket Revlimid) som vedligeholdbehandling efter at sygdommen er bragt i ro. Revlimid har i internationale protokoller vist sig at kunne forlænge tiden til tilbagefald (PRS, Progression Free Survival) væsentligt, men der er stor diskussion om det også giver længere overlevelse (OS, Overall Survival).
Aktuelt er der en omfattende diskussion om hvorvidt vedligeholdelsesbehandlingen med lenalidomid virkelig er gavnlig, eller om den er skadelig. Forskere ved Rigshospitalet i København, Mads Harsløf og Agoston Szabo har gennemført en begrænset undersøgelse https://flipflashpages.uniflip.com/3//614891/1131122/pub/html5.html#page/42 af 364 danske patienter der har modtaget lenalidomid som vedligeholdelse. Det foreløbige resultat, efter 31 måneder viser at der ikke kan påvises nogen positiv virkning – at der ikke er forskel på de patienter der modtager vedligeholdelsesbehandlingen, dem der stopper den og dem der slet ikke har fået den. Forskerne understreger dog, at undersøgelsesperioden fortsat er kort og at der efter deres mening ikke er grundlag for at ændre på den gældende behandlingsvejledning. Medicinrådet har dog besluttet allerede nu at bede Fagudvalget for Knoglemarvskræft om at gennemføre en revurdering. Denne forventes at blive gennemført i løbet af vinteren 2024-25Lenalidomid (Revlimid) - knoglemarvskræft - revurdering.